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冨高辰一郎 『なぜうつ病の人が増えたのか』 
『なぜうつ病の人が増えたのか』は、1999年~2005年の6年間にうつ病患者が2倍以上に増加した現象に関して、新世代の抗うつ剤SSRIの登場と製薬会社によるうつ病”普及啓発”&マーケティング活動の側面から、精神科医が分析したもの。

うつ病の増加というと、職場・学校・家庭での人間関係の複雑化や責任増大など、ストレスを増加させる環境要因がその原因とされることが多い。
本書は、それとは全く違う観点から分析したところが通説と決定的に違う。
筆者の主張の根拠とするデータや論文がいろいろと上げられているが、海外のニュースや他の文献でも事実として公開されているものも多く、穿った見方とは言えないように思える。

特に興味を引かれたのが第5章「抗うつ薬の有効性について」。
FDAの臨床試験データなどを分析してSSRIの有効性に疑問を提起する論文や、英米でのうつ病に対する薬物治療のガイドライン・方針が紹介されている。
巷に流布されているSSRIの効果や安全性に関する定説(や宣伝文句)を覆すような論文・TV報道番組が衝撃的だったため、社会的な論争を巻き起こして、SSRIの使用規制に至った複数の事例(なぜか日本では、大した話題にもならなかったようだけれど)、SSRIの比較対照試験におけるプラセボ(偽薬)選択に関する話など、門外漢にはとても勉強になる章だった。

なぜうつ病の人が増えたのか (幻冬舎ルネッサンス新書)なぜうつ病の人が増えたのか (幻冬舎ルネッサンス新書)
(2010/08/25)
冨高 辰一郎

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第1章 うつ病患者が増えている
- 日本の気分障害患者数(大半がうつ病):1996年43.3万人、99年44.1万人、2002年71万人、05年92.4万人。6年間で倍増。1999-2002年のどこかにターニングポイントがある。
- 多様化するうつ病:軽症うつ病の増加。中高年以外の各世代に広がり、若い世代ほどうつ病になる比率が高くなっている。
- 重症うつ病は外来ではなく病棟治療がメイン。最近の外来は重症から軽症まで幅広い。軽症よりもさらに軽いうつ病患者も増えている。
- 患者の受け皿となるメンタルクリニックや、交通至便の立地にあるサテライトクリニックも増加。
- うつ病患者数、メンタル休職者数、抗うつ薬の売上げは三位一体。99年から急上昇。

<参考>精神科・心療内科の診療所数
  診療所数:(1996年)精神科3198軒、心療内科662軒/(2008年)精神科5629軒、心療内科3775軒。
(出典)「新型うつ」を急増させた三大要因-約6倍に増えた心療内科[週刊文春 2012.06.15]


第2章 なぜ一九九九年からうつ病患者が増えたのか
- 先進国でSSRI導入後にうつ病患者が急増。(日本、スウェーデン、豪州、米国、カナダ、英国)
- ドイツとイタリアは、抗うつ薬の処方数があまり増えていない。ドイツはSSRIの普及に時間がかかったことで有名。従来の抗うつ薬TCAが主流、市販薬の比率が高い。うつ病でもセントジョーンズワートなどの伝統薬の使用が多い。MR(医師へ情報提供を行う製薬会社の営業職)は人口比で日本の1/4、米国・フランスの1/3。
- イタリアでは、98年までSSRIは健康保険対象外で自己負担だったため普及が遅れた。両国では他国ほどうつ病患者が増加していない。
- 米国では、SSRI導入後、薬物療法の比率が急増(87年37%⇒97年75%)。精神療法の比率が下がって(71%⇒60%)、薬物療法が精神療法を上回る。外来うつ病患者が87年から10年間で3倍増。


第3章 なぜ「SSRI現象」は起きるのか
- SSRIの薬価は既存薬の数倍高い。一般商品と異なり、処方薬の場合は薬価が高いほどよく売れる。健康保険制度で一部自己負担するだけでよい、人命に関わる、製薬会社が薬価の高い新薬を積極的に営業し販売活動費をつぎ込む。薬価が高く、多くの人がかかる慢性的な病気の治療薬は、製薬会社にとって魅力的な新薬。
- うつ病の罹患率:欧米ではSSRI発売前と比べて上昇。日本人はうつ病になっても、その1/5の人しか受診していなかった。
- 受診促進のための「病気の啓発活動」(awareness campaign):製薬会社が、マスメディア、インターネット、学会活動、講演会などを通じて、人々の病気への意識を変えていく活動。
- 病気の押し売り(disease mongering):病気の啓発活動を過剰に行うことによって、必要以上に薬の売上げを伸ばしているという批判。代表的な疾患は、小児の躁うつ病、男性型脱毛、性機能障害、ADHD(注意欠陥・多動性障害)、軽い高コレステロール血栓など。
- 新薬開発の難しさ、ジェネリック薬発売後の薬価引き下げなど、研究開発投資の回収が難しくなっている業界構造。マーケティング、販売促進活動に資金・人材を投入して、新薬発売直後からマーケットを拡大する必要。
- 日本のUTU-NETのスポンサーは製薬会社。スポンサーの見えない啓発活動。
(注)現在は、JCPTD(一般社団法人うつ病の予防・治療日本委員会)が運営している。
- 日本では、SSRI発売前は精神科薬は薬価が低く、製薬会社には魅力がない市場。MRも病院にたまにしか現われず。SSRI発売後、僅か数年で日本の抗うつ薬市場は約5倍に膨張。パキシルは年間売り上げ500億円を超え、日本市場売上げランキング上位20位に入る薬もでてきた。MRが精神科医局に押し寄せ、SSRIのメリットが並ぶパンフや学会でのランチョンセミナーなど販促活動も活発化。

<参考>日本のうつ理解促進・啓発活動の例と批判記事
”眠れてますか?~うつの早期発見と自殺予防~:睡眠キャンペーン”(内閣府)

”「新型うつ」を急増させた三大要因”[週刊文春 2012.06.15]
”抗不安・睡眠薬依存(5)薬ばらまき睡眠キャンペーン?”[読売新聞yomiDr. 2012.7.10]


第4章 「SSRI現象」によるうつ病診療への影響
- SSRI現象の本質:うつ病患者の受診率の向上。日本の受診率は20%。今後は欧米並みの40-50%へと増えていくだろう。
- うつ病治療開始後、3ヶ月以内に5割の人が回復。6ヵ月後には8割近くが回復。1年経っても回復しない患者は15%。その大部分は2年経っても回復していない。

<参考>大うつ病になった人が再発する割合のデータ([うつ・変わる常識](2)「心のかぜ」生じた誤解,読売新聞yomiDr,2007.8.29)

- 治療を受けないうつ病患者は、経過のよい患者が多い。一般的な医学常識として、どんな病気でも経過のよい患者は、医療機関を受診しない傾向がある。
- うつ病の長期経過は多様。一生に一度しか経験しない人もいれば、毎年繰り返す人も1~2割いる。
- SSRI現象が起きると受診者が増える、経過の良い軽症うつ病受診者が増加するということ。
- 抗うつ薬の普及が進んだ米仏ではうつ病が多い。逆に普及が遅れた国の方がうつ病が少ない。SSRIが普及する前の80年代では、米仏のうつ病はそれほど多くなく、当時の西ドイツよりも少なかった。
- 啓発活動が人々を抑うつ的にさせる効果があるのではなく、うつ病への意識が高まり、自分をうつ病だと考える人が増える、と考えた方が合理的。
- 啓発活動がうつ病患者をそのものを増やし、さらに受診率も増やす相乗効果がある。

「認知療法と自己治癒力」
- 認知療法が全てのうつ病患者に適応できるというわけではない。不思議なのは、認知が柔軟で、認知療法の必要性が少ない人の方が認知療法を希望する人が多く、認知が悲観的で、認知療法を試みた方がよいかもしれない人の方が認知療法を希望しない。後者は、認知療法を受けても自分の病状が改善するとは想像できないのだと思う。


第5章 抗うつ薬の有効性について
「抗うつ薬と偽薬の差はどれだけあるか」
《キルシュ教授たちの論文(2008年)》
- ”Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration.”で、抗うつ薬の有効性を疑問視。
- この論文は、欧米の主要メディアが衝撃的なトップニュースとして報道。
- 概要:FDAに米国内の全てのSSRI臨床試験情報の開示を要求。そのデータを分析した結果、SSRIとプラセボ(偽薬)ではそれほど大きな効果の違いはない。製薬会社が不都合な臨床データを公表していなかった。
- キルシュ教授の批判:うつ病が回復するのは患者本人の自己回復力のおかげであり、抗うつ薬による薬理作用の部分は20%以下。製薬会社は自分らに不都合なデータを隠蔽することによって、抗うつ薬の有効性を実体以上に強調してきた。その弱い抗うつ薬の効果も、重症うつ病においては比較的認めやすいが、軽症うつ病の場合(キルシュ教授の論文ではHRDSで23点以下)、抗うつ薬とプラセボの差はほとんどない。軽いうつ病にまで抗うつ薬による治療を勧めることはおかしい。

《ターナー教授たちの論文(2008年)》
- ”Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy.”は、出版バイアスについて批判。
- 出版バイアス:FDAのデータで抗うつ薬がプラセボよりも優勢だった臨床試験は、ほぼ全てが論文となっていた。抗うつ薬がプレセボより優勢でなかった場合、大半が論文となっていなかった。
- 公表された論文では、94%の試験で抗うつ薬の優勢が認められたが、FDAが保有していた試験では51%の試験でしか、抗うつ薬の優勢が認められなかった。
- うつ病は治るのだが、抗うつ薬の効果の果たす役割はそれほど大きくない、ということ。

「うつ病の重症度と抗うつ薬の効果」
- 英米では、抗うつ薬の使用は重症度によって違う。エビデンスに厳しい英国の国立医療技術評価機構(NICE)「うつ病診療ガイドライン」では、軽症うつ病の最初の治療には、リスクと利益の比率を考えると、抗うつ薬の有効性が認められないので、抗うつ薬を勧めていない。
- 英国では、2004年に国の治療方針が転換し、薬物療法を見直して、特に軽症うつ病に対してセルフケアや認知療法を推奨する方針へと変更。自分でできるうつ病回復プログラム、軽い睡眠薬や軽いエクセサイズやカウンセリング、休息を勧めている。
- 米国精神医学会の治療方針:軽症うつ病に対しては、患者が希望した場合は、抗うつ薬を最初から投与してもよい。(積極的には抗うつ薬の使用を勧めていない)
- 日本では厚生労働省と日本精神神経学会の公的な治療方針が作られていない。日本では、ほとんどの精神科医は軽いうつ病患者にも、例外なく薬物療法から始めている。

(注)日本うつ病学会が2012年7月26日に国内初の「うつ病治療ガイドライン」を公表している。
<関連記事>日本うつ病学会が公表した国内初の「うつ病治療ガイドライン」

- SSRI現象が起きる前は、軽症うつ病の人が受診することは稀だったので、うつ病治療=抗うつ薬、という治療方針でもあまり問題にならなかった。
- 抗うつ薬のうつ病に対する効果としてエビデンスがしっかりしているのは、中等度以上のうつ病の急性期治療と再発予防効果。
- キルシュ教授らは、再発予防効果についても、抗うつ薬を中止する試験方法に問題があり、その効果は疑わしいとしている。しかし、公表された論文では、再発予防試験に関しては、抗うつ薬がプラセボに優位性を示せなかった論文はない。

「抗うつ薬と自殺との因果関係」
- 抗うつ薬が自殺衝動を引起すリスク:情報が錯綜して、結論がでていない。
- 精神科医のヒーリーはSSRIの副作用による自殺衝動の危険性を指摘。しかし、英米当局がブロザックと自殺衝動との因果関係を否定し、90年代にSSRIの新薬が相次いで認可されブームに。
- カーンらがFDAのデータを分析した論文(2000年)で、抗うつ薬服用群がプラセボ投与群よりも自殺者の比率が1.8倍と高かった(統計的な有意差はなかった)。
- 2002年10月の英国BBC「パキシルの秘密(英題「The Secrets of Seroxat)」という番組で、18歳未満のうつ病に対してパキシルは有効性がなく、しかもプラセボ群と比較してパキシル服用群に自殺関連事象が数倍多いと調査報道。英国当局が調査したところ、パキシルは未成年者のうつ病に対して有効性がなく、プラセボ投与群よりもパキシル投与群に自殺衝動を呈した患者が多いことが判明。
- 英・米・日本で、未成年者のうつ病に対するパキシル等の投与に注意・警告が出されるようになった。

<参考>
- BBCのTV放送のダイジェスト版:"Panorama: The Secrets of Seroxat was first broadcast on 13 October 2002"概要&トランスクリプト
- パキシル(英国の商品名は「Seroxat」)とBBCの番組"Panorama"に関するニュース一覧


「抗うつ薬比較臨床試験の詳しい事情」
- 一般的に、SSRIはTCA(三環系抗うつ薬)に比べて抗うつ効果は同じで、副作用プロフィールが違う薬といわれている。脱落率はSSRIが数パーセント低い。大量服用した時に危険な不整脈を起こしにくい。
- 英国(NICE)では、中等度以上のうつ病に関しては、SSRIをファーストチョイスに推奨。米国精神医学会は、SSRIを特にファーストチョイスに推奨していない。TCAやSSRIの中から選択する。
- SSRIとTCAの臨床試験では、TCAの中でも最も口渇や便秘といった副作用が顕著なアミトリプチリンを対象とした試験が大半。副作用がアミトリプチリンよりも少なく、日本で一番良く使われているアモキサンやプロチアデンを対象とした臨床試験は行われていない。
- 日本の臨床試験でいつもSSRIの対照薬として選ばれるのは、アミトリプチリンとトラゾドン。トラゾドンは睡眠薬の代用に処方されるぐらい眠気と口渇の強い抗うつ薬。アミトリプチリンとトラゾドンは、比較対照試験では、新規抗うつ薬臨床試験の「かませ犬」の役割。
- SSRIでもTCAでも個々の薬の特徴がある。大量服薬の既往があるケースにTCAは避けた方が良い。パキシルは離脱症状が起き易く、急に中止するのが難しい。それぞれの薬の長所、短所を理解した上で選択することが大切。

「日本における薬物治療の問題点」
- 日本の精神医療の悪習と言われてきたのが、「多剤併用療法」。
- 同じ作用の薬を何種類も併用する。しかも、抗うつ薬だけでなく、抗不安薬、睡眠薬、抗精神薬、気分安定薬と多岐にわたって、それぞれ複数処方されるケースが多い。
- 抗うつ薬1種類、睡眠薬1種類のシンプルな処方をする精神科医は少数派。
- 患者が調子が悪いと言えば、また患者が増薬を希望すれば、その度に何か薬を増やし、薬の種類が増えていく。それが続くと、うつ病のせいで調子が悪いのか、薬の過剰投与で調子が悪いのか、わからなくなってくる患者も現われる。また、抗不安薬や睡眠薬、一部の抗うつ薬は、一度増やすとなかなか減らしにくい、減薬すると退薬症候群がでることもある。

第6章 増え続けるメンタル休職への取り組み


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関連書籍・論文
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”Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration.”
PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e45.
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT./Department of Psychology, University of Hull, United Kingdom.

”Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy.”
N Engl J Med. 2008 Jan 17;358(3):252-60.
Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R./Department of Psychiatry, Oregon Health and Science University

デヴィッド・ヒーリー『抗うつ薬の功罪 SSRI論争と訴訟』(みすず書房)
抗うつ薬の功罪―SSRI論争と訴訟抗うつ薬の功罪―SSRI論争と訴訟
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目次と書評(みすず書房のウェブサイト)

『生活習慣病としてのうつ病』 井原裕氏インタビュー/うつ病の怪 「悩める健康人」が薬漬けになった理由[WEDGE INFINITY.2013年08月29日]


<関連記事>
抗うつ薬等の薬物関連訴訟、規制動向、事件(メモ)
日本うつ病学会が公表した国内初の「うつ病治療ガイドライン」
『アシュトンマニュアル』日本語版、ウェブサイトで無料公開

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備考
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「関連書籍・論文」 :本書で引用されていた書籍・論文の一部です。
<参考>、(注):管理人が付加した情報です。
<関連記事>:本ブログ内の過去記事です。

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Author:yoshimi
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クラシック音楽に本と絵・写真に囲まれて気ままに暮らす日々。

好きな作曲家:ベートーヴェン、ブラームス、バッハ、リスト。主に聴くのは、ピアノ独奏曲とピアノ協奏曲、ピアノの入った室内楽曲(ヴァイオリンソナタ、チェロソナタ、ピアノ三重奏曲など)。

好きなピアニスト:カッチェン、レーゼル、ハフ、コロリオフ、フィオレンティーノ、パーチェ、デュシャーブル、アラウ

好きなヴァイオリニスト:F.P.ツィンマーマン、スーク

好きなジャズピアニスト:バイラーク、若かりし頃の大西順子、メルドー(ソロのみ)、エヴァンス

好きな作家;太宰治、菊池寛、芥川龍之介、吉村昭、ハルバースタム、アーサー・ヘイリー
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